LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA
La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervención. El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mutua es lo que indica el éxito de la entrevista. La función principal del entrevistador es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena relación médico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoterapéutico, como si se decide el uso de fármacos, y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquiátrica. Cuantos más conocimientos se tengan de las enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnóstica y terapéutica.
Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.
Resumiendo, se podría decir que los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:
- Obtener información sobre el padecimiento del paciente: Sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc.
- Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
- Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas.
- Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.
TIPOS DE ENTREVISTA
No directiva
El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversación). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algún problema concreto.
Estructurada o semiestructurada
Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos (al estandarizar la evaluación, todos los clínicos podrán utilizar los mismos métodos y sabrán que sus evaluaciones serán idénticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigación, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la única vía de hacer los datos comparables. En la clínica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar un diagnóstico sindromático, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su interpretación; es necesaria una evaluación individualizada basada en una descripción narrativa del paciente y su conducta.
En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos del médico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el médico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece”. En cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales.
PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA
CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA
Modo de acceso
El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro médico que solicita una opinión sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de una forma más o menos forzado (por familiares, fuerza pública.), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.
Lugar de la entrevista
Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la confidencialidad. Algunos profesionales sugieren que los asientos queden a una misma altura, de manera que ninguno de los dos quede más bajo que el otro, además algunos prefieren que no hayan muebles entre el entrevistador y el paciente, de todas las formas se debe guardar la seguridad del médico en caso de un paciente agresivo o peligroso, facilitando que pueda salir fácilmente de la habitación o que pida ayuda.
Duración
Variable, según se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. Es así que conviene tener en cuenta que en psiquiatría no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duración mayor que una de revisión, ya que muchas veces en estas segundas, la profundización en la relación médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ahí que el estándar medio para todas sea más menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone.
Se debe tener en cuenta que la actitud del paciente en relación a la puntualidad en la consulta suele revelar aspectos importantes de su personalidad y de afrontamiento de situaciones.
CURSO DE LA ENTREVISTA
Fase inicial
La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo por el cual consulta. Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial. A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando las intervenciones a aclarar algún punto del relato.
Fase intermedia
Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo del paciente, a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación. Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente". Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad de realizar otros test psicológicos o biológicos.
Fase final
En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente, dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relación a su caso.
ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA
El instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistador ha de ser: Acrítico, interesado, preocupado y amable. Pero no siempre es posible que el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la problemática del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo.
El paciente puede tener múltiples fuentes de ansiedad; está ansioso por su enfermedad, por la reacción del médico hacia él y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquiátrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, alegría..., que deberán ser abordados por el médico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensión del paciente y sus problemas.
SITUACIONES ESPECIALES
Entrevista a familiares: Es fundamental la información aportada por los familiares, tanto más, cuanto más grave y aguda sea la condición del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre que sea posible con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-paciente. También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos aportan los datos.
El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresión de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran súbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras más concretas sobre la ideación de autoeliminación y la elaboración y la realización de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisión de tratamiento.
La entrevista en urgencias: Presenta unas características especiales:
· Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de interés, sin dejar que el paciente divague.
· Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente.
· Tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.
La entrevista telefónica: Siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aquélla sólo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mínimos a alcanzar son:
· Obtener datos de identificación del sujeto.
· Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible potencial auto o heteroagresivo del paciente.
· Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situación.
El paciente delirante: El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará tras una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo compartimos.
El paciente violento: No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboración al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si la situación del paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si el paciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico agudo o en una intoxicación), se procederá a la administración de medicación sedante y a la contención mecánica en caso de que sea necesario.
El paciente mutista: El mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatónico, un estado disociativo o una alteración del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicación verbal, el único recurso de la observación cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: Posición del cuerpo, la expresión fisonómica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocación de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reacción a los estímulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulación de preguntas absurdas.
En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a: La elaboración de la historia clínica, la realización del examen mental, la formulación de hipótesis de diagnóstico y el planteamiento de una estrategia terapéutica.
LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez; en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.
Jaspers transportó a la psiquiatría el movimiento fenomenológico con lo que puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior.
En otras ocasiones se realizaban las historias clínicas científico-naturales centradas en la descripción de rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado múltiples cambios en su conformación.
Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnóstico. Como ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes:
- "El PSE: Examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados de psicosis o neurosis funcionales".
- "El SADS: Para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)".
- "El NIMHI-DIS: Es una entrevista diagnóstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseñada para realizar diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San Luís".
Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clínicos y evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clínica, me refiero a la automatización de las historias clínicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas, elaboraron un cuestionario donde se fusionaban la rigidez y ordenación necesarias para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicación personal médico-paciente. El resultado fue la Historia Clínica Psiquiátrica Automatizada Zaragoza, donde añadieron a la información codificada, un apartado denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente con lenguaje telegráfico, logrando personalizar y humanizar la información de cada uno de los 14 bloques codificados.
En líneas generales, la historia clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatológica y somática, a las pruebas complementarias, diagnóstico y adecuado tratamiento, conformarán los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquiátrico. Sin olvidar la importancia de los antecedentes (somáticos, psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no patológicos.
El orden en que se analicen estas áreas dependerá de la demanda del paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.
ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
1) Anamnesis
Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo, este esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista, psicoanalista o biologisista.
Datos de filiación e identificación del paciente: Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, previsión. (Importante consignar la fecha de la entrevista).
Motivo de consulta
Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.
Enfermedad actual
Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).
Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático.
También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía.
En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual.
Antecedentes personales
Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.
Período del desarrollo
a) Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR).
b) Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos, etc. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.
c) Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la vez la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbación excesiva.
Infancia Tardía
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, áreas de interés, etc. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y
sexualidad.
Edad adulta
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).
También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religión que posee, sus actividades sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y fantasías.
Antecedentes mórbidos personales
Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.
El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica.
Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc.).
Hábitos:
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).
También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.
Antecedentes familiares
Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar y núcleo familiar actual. Así mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumación o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños, etc.) en alguno de los miembros de la familia.
Se debe tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquiátrica o el suicidio de algún familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de formas similares a las siguientes: "no sabemos bien como fue", "murió en circunstancias extrañas", con el objetivo de eludir la respuesta.
Antecedentes mórbidos familiares
Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos.
Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar.
2.- Exploración psicopatológica
También conocida como examen mental, es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.
Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.
A continuación, un esquema modelo para el examen del estado mental:
I.- Descripción general
a) Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general, postura, porte, vestimenta y aseo.
b) Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, así como los signos físicos de ansiedad.
c) Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer.
II.- Humor y afectividad
a) Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente
b) Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.
c) Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando.
III.- Características del lenguaje
Se describen las características físicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de producción y cualidad.
IV.- Percepción
Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva, describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.
V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales
a) Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.
b) Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc.
c) Control del pensamiento.
VI.- Sensorio y cognición
Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente.
a) Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental.
b) Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de fijación y sus alteraciones.
c) Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración.
d) Lectura y escritura
e) Capacidad visuoespacial
f) Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.
g) Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto.
VII.- Impulsividad
Se evalúa el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.
VIII.- Juicio e introspección
El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.
IX.- Fiabilidad
El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista.
Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.
3 Exploración física y neurológica
Es muy importante para descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes, en ningún caso debería omitirse.
4.- Pruebas complementarias
Físicas y psicométricas: Test psicológicos, neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografía computada, resonancia magnética, test para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de comprensión de la lectura, test de afasia, test de proyección psicológica, test de supresión de dexametasona, análisis de orina por probable intoxicación, etc.
5.- Impresión diagnóstica
Una vez recogida y ordenada la exhaustiva información aportada por la anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial; de ahí que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo.
Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología, que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones.
En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base.
6.- Tratamiento y evolución
Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.
7.- Pronóstico
No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.
8.- Epicrisis
Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se debe realizar una valoración general de la evolución del caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso patológico.
CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA
En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés.
Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería", sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente; de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva, ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.
El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnóstico, que es cuando se utilizan términos académicos, se debe explicar la denominación de su enfermedad, en qué consisten los síntomas y su posible evolución, para que el paciente no lo vivencie como acusación, principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad.
En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronología de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos.
Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidad penal.
En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia.
Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo, así como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.
De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración.
1.-Trayectoria Laboral
- Cuénteme sobre su último trabajo
- ¿En qué contexto se desvincula Ud. de la empresa? ¿por qué quiere cambiarse?
- Cuénteme cómo comenzó a trabajar en esta área
- Cuénteme un día típico en su trabajo actual/ último.
2.-Motivación por el Logro
-¿Qué nuevos objetivos profesionales se ha propuesto y qué ha hecho para alcanzarlos?.
- ¿Qué valora Ud. en sus compañeros de trabajo? ¿Qué característica personal le resulta más difícil de tolerar en sus compañeros de trabajo?
3.-Capacidad de tomar la Iniciativa
- ¿Qué hace cuando se debe tomar una decisión y no existe ningún procedimiento al respecto o su superior está ausente?.
- Cuando ha propuesto ideas nuevas en su trabajo, ¿Cómo las propone?, ¿Qué resultados se obtuvo?.
4.-Búsqueda de Información
- Cuando se ve enfrentado a algún tipo de problema del cual usted sabe que no tiene la información necesaria para enfrentarlo ¿qué hace para buscar una solución?.
5.-Capacidad de Trabajo bajo Presión
- Relate alguna situación en la que su escenario habitual haya cambiado drásticamente y qué hizo usted al respecto.
- Describa una jornada extenuante para usted, en la que se haya sentido agotado, sabiendo que aún tenía tareas que cumplir. ¿Cómo manejó la situación y qué resultados obtuvo?.
6.-Sensibilidad Interpersonal
- ¿Qué hace usted cuando algún miembro de su oficina, no entrega su trabajo a tiempo, entorpeciendo la labor de los demás?.
- ¿Qué me podría contar de su jefe?, ¿cómo es su carácter?
7.-Orientación al Servicio
-¿Qué impacto tiene en las otras áreas, las deficiencias que se generen en su sector?.
-¿Cuáles son las principales necesidades del público al que Uds. Atienden? ¿Cuál es la actitud de las personas que recurren a su empresa?
8.-Deferencia y Respeto hacia la autoridad
- ¿Cómo se relaciona usted con las personas de los otros departamentos?.
-¿Cómo sería para Ud. un jefe ideal? Mencione algunas diferencia que ha tenido con su jefe y cómo las ha resuelto.
- Qué características personales o profesionales explican que su jefe se encuentre actualmente en ese puesto, cree Ud. que podría tomar su lugar ¿por qué?
9.-Aptitudes Verbales y Comunicación
- Relate un momento en el que haya sido importante para usted transmitir sus ideas u opiniones respecto de un tema.
- ¿Cuáles son las estrategias que usted emplea cuando tiene que hablar con distintos niveles organizacionales?.
10.-Apertura a ideas de otros y flexibilidad
- Relate alguna situación en la que haya tenido que trabajar con personas de otro departamento.
- Relate alguna situación en la que lo hayan asignado a trabajar en un área o con un jefe que no era de su agrado. ¿Cómo se desempeñó?.
- ¿Sus compañeros de trabajo recurre a usted cuando necesitan algún tipo de ayuda?.
11.- Preocupación por el orden y la calidad
- Recuerde alguna ocasión en la que haya tenido mucho trabajo ¿Cómo lo hizo? (identificar estrategias de enfrentamiento en las que esté presente la planificación y el orden)
-¿Le pasa que cuando está más apurado buscando un papel no logra encontrarlo? ¿cómo podría evitarlo?
- Cuando pierde algún antecedente o documento ¿dónde busca? (evaluar si utiliza archivos o sólo acumula capas de papeles sin orden, analizar qué clasificación realiza de esos documentos)
12.-Sentido Práctico
- ¿Cómo identifica potenciales problemas dentro de su ámbito laboral?.
- ¿De qué manera recaba la información que se requiera para la resolución de alguna problemática?.
- Describa alguna situación compleja por la que haya pasado su departamento. ¿Cómo analizó la situación? ¿Qué decisiones tuvo que tomar? ¿Cómo coordinó su equipo de trabajo?
13.-Pensamiento Conceptual
- Cuénteme acerca de cómo se enfrenta a los problemas que surgen en el ámbito laboral, relatando alguna situación a la cual se haya visto enfrentado. ¿Cuáles son los aspectos que toma en cuenta para poder evaluarlo?
- ¿Es capaz de identificar, en problemas de alta complejidad, cuales son los aspectos claves para poder enfrentarlo de una manera exitosa?.
14.-Conocimientos y Experiencia
- ¿Considera que los conocimientos que posee, son suficientes para poder desempeñarse de una manera óptima en el puesto? ¿De qué manera los utilizaría?.
- ¿Se hace partícipe del desarrollo de su equipo de trabajo, compartiendo los conocimientos que posee? De un ejemplo extraído de su experiencia laboral.
15.-Estabilidad Emocional y Autocontrol
- ¿Qué cosas o situaciones le irritan?.
- ¿Qué hace cuando se enoja? ¿Cómo puede darse cuenta la gente que lo rodea que usted está enojado?.
- Cuénteme de algún problema que usted debía solucionar, sin embargo se vió imposibilitado de hacerlo. ¿Qué sintió y cuál fue su reacción?.
- Cuénteme acerca de una situación difícil que le haya tocado vivir en el último tiempo (evaluar el grado de elaboración de la misma)
16.- Habilidad para revisar y clasificar
(ver puntaje obtenido en prueba aplicada al momento de realizar el informe, contrastar este dato con las respuestas obtenidas)
-Cuando le entregan un documento importante cómo se asegura de que no contenga errores. (lo revisa dos o tres veces, lo leen sus compañeros, lo lee su jefe)
- Considera Ud. que al momento de revisar documentos, sus compañeros y jefes se fijan en “detalles sin importancia”
- Qué tipo de trabajo le resulta más tedioso o aburrido. (evaluar el grado de frustración que producen las tareas de revisión y clasificación)
17.-Esfuerzo y Perseverancia
- Relate alguna vez en que no pudo terminar su trabajo a tiempo y fue objeto de algún tipo de reprimenda o crítica. ¿Cuál fue su reacción?.
- En el caso de que no sea aceptado para el puesto ¿qué hará o cuales son sus próximos planes?.
- Cuénteme acerca de algún error que haya cometido y qué hizo para repararlo.
18.-Compromiso con la Organización
- Relate algunos de los obstáculos más importantes que haya superado para llegar a su actual puesto.
- ¿De qué manera orienta su desempeño para lograr alcanzar los objetivos de la organización?.
- ¿En qué aspectos de su desempeño ha influido positiva o negativamente la organización para la cual trabaja?.
19.-Sindéresis
- ¿Qué tratamiento le da usted a la información confidencial?.
- Cuando conversa con sus cercanos acerca de alguna situación especial ocurrida durante su jornada laboral, ¿Omite algún tipo de información o en general no se guarda detalles y conversa abiertamente del tema?.
20.- Manejo de Información
- ¿De que manera organiza los registros o documentos con los que habitualmente trabaja?.
- ¿Cuánto tiempo aproximadamente demora en encontrar registros que usted maneje y que necesiten actualización?.
21.-Organización del Puesto
- ¿De qué manera organiza usted los distintos elementos que hay en su oficina?.
- ¿Mantiene un orden de fácil entendimiento para cualquiera dentro de su puesto de trabajo?.
CONCEPTOS BASICOS DE LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA
Elaborado por: Wido Salazar Ventura
Universidad Insurgentes, Plantel Xola, México, DF.
(2002)
La entrevista en el campo de la psiquiatría se ha definido como el estudio de las relaciones interpersonales aplicándose el método científico y esos datos dan referencia a una observación participante él experto no puede hacerse a un lado y aplicar sus órganos sensoriales aunque se encuentren refinados, para observar lo que las demás personas hacen sin complicarse personalmente.
Los procesos que componen los datos que pueden ser sometidos a un estudio científico, se producen no en sujeto entrevistado, no en el observador si no en la situación que se crea entre este y aquel.
La entrevista psiquiátrica es una cuestión de comunicación vocal y seria un error muy grave si se cree que la comunicación es únicamente verbal, en donde los sonidos forman un papel importante para que experto formule sus hipótesis y asi pueda sacar ciertas deducciones verbales que expresa su paciente.
Las personalidades de los pacientes son tan diversas y muestran de manera notable en todos los casos y situaciones los efectos que les siguen desde su pasado, tratando de comprender las características de como el paciente trata a las demás personas, esta puede relacionarse con la dificultas en la vida del paciente con las características importantes de su personalidad debido a que nosotros los seres humanos somos tan competentes que no siempre ni en aproximación lo que nos ha pasado.
El experto en psiquiatría debe poseer la capacidad de comprender el campo de las relaciones interpersonales y esta área de problemas es peculiarmente el campo de la observación participante se espera del psiquiatra que manifieste un extraordinaria habilidad en las relaciones con el sujeto.
Los expertos saben mucho respecto a sus pacientes, a pesar de que el paciente no se da cuenta: de todo lo que sabe el experto. Lo que se sabe con respecto a las personas que conocemos bien es realmente un asombro a pesar de que las cosas no están formuladas, tal vez lo que uno sabe no es tan importante para poderlo formular o no tiene ningún valor, lo que se contribuye a una mejor comprensión o entendimiento si su interés radica en lo que hace una persona probablemente se ignora lo que sabes de esa persona.
Una entrevista bastante corta puede alcanzar ciertos objetivos limitados ya que la entrevista se considera como un grupo de 2 en la cual se crea una relación de experto - cliente en la que el experto se define por la cultura y poniéndola en practica el entrevistador tiene que descubrir lo que encuentra problemático en su vivir ya que la cultura juega un papel muy importante ya que si la cultura justifica a esas personas a la larga se tienen diversas dificultades.
Por lo regular el beneficio personal desagradables para dar ce cuenta que pacientes tienen la esperanza de un mejoramiento o de tener un como consecuencia de una entrevista, aunque en ocasiones son el paciente pero al final se dan cuenta que fue algo muy útil la entrevista le favoreció.
PERCEPCIÓN Y COMUNICACIÓN
Cada percepción y su interpretación respecto de prácticamente de cualquier evento se basan en una combinación de experiencias históricas, necesidades del momento y propiedades inherentes a la escena que se percibe, debido a lo que se ve siempre producto de la combinación de lo que se mira y lo que nos sucede en ese instante es improbable que 2 personas perciban siempre la misma cosa de la misma manera.
La teoría de análisis transaccional consiste en lo siguiente cuando éramos niños elaboramos un concepto de autovaloración basado en las experiencias de la vida. Al mismo tiempo que concretábamos un sentido de nuestra propia valía, formulábamos la de los otros en especial la de aquellos que nos rodean. Hicimos esto mediante la cristalización de nuestras experiencias y la toma de decisiones sobre que clase de vida queríamos vivir.
Las posiciones ante la vida se relacionan con tres preguntas básicas ¿Quién soy? ¿Qué estoy haciendo aquí? Y ¿Quiénes son las demás personas?.
El análisis transaccional sostiene que solo percibimos selectivamente en una situación dada sino que también cuando ya hemos decido como percibir y que proyectar así como lo que no hay que ver y oír, incluso cuando pensamos que estamos escuchando cuidadosamente y siendo objetivos estamos proyectando información.
A menudo estamos conscientes de las influencias más poderosas que actúan sobre nuestra percepción, un grupo de personas representa diversos grados de aceptación y de rechazo, de gustos y desagrados de recuerdos placenteros y molestos a partir de allí elaboramos un cuadro de nuestra realidad y construimos lo que parece ser respuestas adecuadas todo para mantener una posición de integridad dentro del grupo.
Una necesidad de reconocimiento o una de control probablemente no se alteran mucho de una situación a la siguiente. En la forma en que respondemos a ser predecibles dentro de un grupo. En forma similar los grupos llegan hacer más predecibles en sus percepciones y en sus conductas de respuesta.
Una docena de veces al día los estereotipos se refuerzan, las bromás las estrategias se generan a expensas del otro. La separación individual y de grupo se asegura conforme cada uno contempla al otro mediante el ojo envidioso de las necesidades personales, cada grupo y cada individuo deben justificar su existencia.
Dentro de un grupo los estereotipos individuales se alimentan aparentemente de si mismos y rápidamente nos inclinamos hacia quienes creemos que comparten nuestras opiniones. Buscamos estructura y apoyo para nuestras propias inseguridades en cualquier situación que no podamos comprender ni controlar. Especialmente en un grupo donde nuestros papeles no están claramente determinados con anticipación es natural que busquemos la confirmación de que no estamos solos de que tenemos aliados potenciales entre lo rostros extraños y al examinar los indicios superficiales y clasificar aquellos con los que nos podemos sentir seguros o amenazados, los de energía, los de enojo, inseguridad, poder, nerviosismo, o humor. Hacemos nuestras predicciones y lego gastamos nuestra energía en probar que hemos acertado.
A menos que estemos preparados para probar las suposiciones no demostradas en las cuales basamos nuestras percepciones, podemos esperar que habrá muchas interrupciones en la comunicación.
La gente esta desorientada sobre lo que alguna vez fue el juego más común y seguro de relaciones. En este momento es difícil señalar los aciertos y los errores: has esto pero no aquello. Las reglas y los estereotipos nos ayudaron en cierta ocasión a mantener nuestra cordura; ahora no sabemos que hacer.
La teoría Gestalt así como seleccionamos y organizamos los estímulos físicos de la manera que sea más fácil y cómoda para nosotros así también organizamos las complejidades de la conducta humana los psicólogos de Gestalt establecieron varios conceptos sencillos con los estímulos físicos con objeto de entender lo que ocurre cuando la gente se reúne en un grupo.
De acuerdo con la teoría Gestalt la gente tiene la tendencia a tomar los diversos estímulos y concentrase en el conjunto de ellos que parezca ser bueno en términos de similitud, continuidad, cierre y simetría de acuerdo con este concepto seremos inmediatamente atraído hacia los miembros del grupo que tiendan a encajar en nuestra percepción de un buen miembro de grupo a saber aquellos que son menos amenazadores para nosotros y tienden a crear la menor disonancia en lo que se refiere a nuestros propios valores y metas dentro de un grupo.
Si no fuéramos capaces de imprimir esta clase de orden en el grupo y en algunos de sus miembros, la situación podría volverse insoportable tensa y difícil así si somos callados y tímidos podemos encontrar el orden y algún alivio en el grupo al descubrir aquellos que son menos ásperos o dominantes y a los que muestran mayor moderación de esa forma podemos conferirle armonía a una situación discordante podemos buscar aliados y apoyo en los hechos o la fantasía.
A menudo se dice que solamente los hombres y no las palabras son los que poseen significados en los intentos por comunicarse entre si ya que con demásiada frecuencia es el gesto, el tono, la inflexión, la postura o el contacto visual los que contienen la clave del mensaje real mientras que las palabras claras aparentemente no ambiguas no proporcionan falsos puntos de partida y puntos muertos para el escucha incauto. Lo que trasciende dependerá de la trama creada con base a las experiencias pasadas, las definiciones las habilidades, idiomáticas, las expectativas, la rapidez y la claridad de las palabras habladas y el clima psicológico que prevalezca.
La gente desea agradar y ser aceptada debido a que las presiones nos empujan a ajustarnos a obedecer y a recibir la aceptación final a los ojos del otro no son siquiera discernibles por nosotros o por nuestra persona. Nuestros esfuerzos por ser aceptados nos vuelven sensibles ante los mínimos indicios conductuales indicadores del grado de aceptación de parte de las otras personas al conocerlas mejor o al estar más tiempo dentro del grupo basamos nuestros hechos en dichos indicios.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIÓN
Los líderes de grupo a menudo dudan en emplear tiempo para establecer relaciones interpersonales de un grupo donde las metas están definidas claramente alrededor de tareas específicas. Los adolescentes gastan una enorme cantidad de energía preocupándose por autodefinir sus autoimágenes cuando el tiempo empleado al principio en abrir vías de comunicación les ayudaría a reducir ansiedad personal inicial y crear una atmósfera de mayor apoyo. Se ha demostrado que los grupos que son agradables para sus miembros pueden controlar mejor la conducta desviada de estos y permanecer concentrados más directamente en la tarea.
Perece que cuando la gente inicia una tarea con la necesidad predeterminada de elaborar y de ser independiente hay oídos más atentos más aceptación de ideas menos posesividad de estas y en general más comunicación.
La comunicación toma entonces otra dimensión al relacionarse varios grupos entre si y el tamaño del grupo también influye en la comunicación y en la conducta los grupos de 2 personas pueden llegar a producir tensión porque inevitablemente se origina una relación de dominación- sumisión cuando se percatan de esta situación surge la tendencia a combatir a la otra persona y sus ideas a retraerse en un patrón pasivo de conducta.
Al incrementarse el tamaño del grupo disminuye el tiempo destinado a la comunicación en la reuniones de cualquier duración, los miembros de los grupos están conscientes de esto y un número creciente de miembros de los grupos de discusión manifiestan sensaciones de amenaza e inhibición para participar conforme se incremente el tamaño del grupo. El efecto del aumento del tamaño es la reducción de la cantidad de participación por miembro
La aglomeración es otro factor que influye en la en la comunicación como el calor y el frío. La aglomeración no solo existe en función del número de personas reunidas en un espacio físico sino también es un factor psicológico.
Es obvió que la comunicación y el proceso de toma de decisiones son influidos por la estructura física que se desarrolla en cualquier grupo y a su vez ayuda a determinar el éxito de este, así como la cantidad de satisfacción de los participantes, con la experiencia que este patrón de comunicación influye en la conducta, la exactitud, la satisfacción y el surgimiento potencial del liderazgo.
Se ha demostrado que cuando están presentes en el grupo de individuos de status elevados tanto ellos como los de inferior status dirigen su comunicación a los primeros los individuos de status elevados tienden a ser los más aceptados y encontraran más fácil y ventajoso hablar más y los de status inferior no valoran la aceptación de sus iguales status a menudo evitaran asociarse entre si durante la reunión y entonces aplazaran hasta el final la expresión de sus propios sentimientos y actitudes sobre los procedimientos. También como prevalece el temor de ser evaluados por aquellos que ejercen el poder.
A medida que los individuos que no habían hablado pero que repentinamente se dan cuenta de que pueden tener un breve tiempo para expresarse en una situación menos inhibitoria vierten sus ideas y sentimientos no es que previamente no hayan tenido nada que decir si no que la atmósfera del grupo simplemente no permitía la libre expresión de sus ideas incluso entre individuos capacitados para trabajar con grupos, hace falta un esfuerzo concertado para trascender las necesidades y las fuentes de satisfacción inmediata y en lugar de estas buscar y cultivar realmente las oportunidades de participar este proceso no parece evolucionar de forma natural pues hay demasiadas necesidades personales de por medio.
Los problemas de comunicación existen pero son solo el reflejo de nuestra propia falibilidad y de la extensión de nuestras necesidades en cualquier lugar que estemos con otros por la razón la comunicación es difícil pero muy factible de mejorar.
LA ESTRUCTURACION DE LA SITUACION DE LA ENTREVISTA
EL PAPEL CULTURAL DEL PSIQUIATRA COMO EXPERTO.
El experto psiquiátrico debe prestar considerable atención a lo que tradicionalmente en la sociedad es aceptado como la función del psiquíatra en su papel particular de experto. El experto debe tener según se espera de él una comprensión poco común del campo de las relaciones interpersonales, una comprensión muy extensa de forma maravillosamente detallada o ambas cosas a la vez
Por lo tanto el psiquíatra es un experto en las relaciones interpersonales, no seria extraño que el paciente llegue esperando que el experto lo conduzca a que la cosas sean de tal modo que materialice los propósitos que lo llevan al consultorio, en la forma en que sus dificultades serán suavizadas a fin de que puedan con vertirse en elementos remediables y significativos de su pasado o que será aconsejado.
Datos pertinentes y fuera de lugar. La cultura como el orden social pueden servir de apoyo al psiquiatra al decir que como experto tiene derecho a ciertos datos pertinentes y significativos referentes a la persona que le consulta.
El orden social es de tal naturaleza que en su carácter de psiquiatra indica el movimiento en la personalidad del paciente, el experto insiste en conseguir lo que tiene que saber el hecho de que esa información le es imposible adivinar que clase de persona es su cliente o saber que es lo que lo aqueja.
El psiquiatra en la entrevista se conduce como un verdadero experto en relaciones interpersonales que están genuinamente interesados en los problemas de su paciente, teniendo cuidado de obtener todos los detalles necesarios para evitar incomprensiones o errores que el paciente da sin intención, el entrevistador deberá evitar todo comentario carente de sentido y todo cuanto signifique oscurecer los problemas, al mismo tiempo evita dar su consentimiento por medio de la ausencia de todo comentario o decepciones lamentables o errores expresados por el paciente.
LOS OBSTACULOS CULTURALES EN LA LABOR DEL PSIQUIATRA.
La cultura que hace que el desempeño en la psiquiatría sea muchisimo más difícil de lo que es la demostración en otro gran número de campos de la actividad humana al tratar de llegar a ser expertos en psiquiatría se aqueja notablemente el hecho de que a los seres humanos no deberían necesitar ayuda por lo que se avergüenzan cada vez que necesitan, o experimentan la sensación de que son unos tontos al buscarla o esperar que alguien se las dé.
La herencia cultural de tal manera que es general que se le enseñe a la gente tenemos la creencia de que las personas deben conocerse así mismas, saber lo que una u otra cosa fija llamada naturaleza humana es realidad distinguir entre lo correcto y lo erróneo, lo bueno y lo malo y ser capaces de descubrir en los demás, todo cuanto se refiere a esas importantes cuestiones. Se le enseña más o menos a la gente que debe ser regida por la lógica o tener sentido común.
EL EMPLEO DEL PROCEDIMIENTO METODICO PARA SU PERAR LOS OSBTACULOS PERSONALES.
Las relaciones doctor-paciente se convierte en un hábito de un procedimiento más o menos metódico para desarrollar las relaciones interpersonales con los pacientes la entrevista puede ser considerada como compuesta por una serie de etapas que pueden ser hipotéticas, novelescas, abstractas y artificiales pueden resultar de suma utilidad para el psiquiatra si las tiene ordenadas en su mente, para disponer su tiempo con el paciente, el comienzo incluye la recepción formal de la persona que viene a ser entrevistada y un interrogatorio sobre las referencias de las circunstancias de su vida.
El reconocimiento que debe iniciarse lo más naturalmente consiste em obtener un bosquejo a grandes rasgos de la historia social o personal del paciente, en esta etapa el entrevistador se preocupa por lograr alguna noción de la identidad de la persona, es así como sea compartido en la persona que ha venido a consultarle.
El interrogatorio detallado depende de manera considerable aunque no exclusivamente del propósito que compone la casi ilimitada variedad de sutilezas y complejidades de esa prolongada extensión de indagación en la vida de otra persona y sus problemas.
La terminación o la interrupción de la entrevista psiquiátrica debe formular una declaración final, el propósito más importante puede alcanzarse ya sea por terminar una entrevista o interrumpida por cualquier periodo de tiempo es la consolidación de lo que se ha alcanzado en termino de algún beneficio duradero para el entrevistado.
Como expertos debemos de tener comprensión en cuestión a las relaciones interpersonales, pero las personas creen que al llegar con uno como experto quieren soluciones inmediatas pero siempre es necesario informarle que se necesita un tiempo determinado para que se le exprese y se le pueda orientar para que pueda mejorar sus relaciones interpersonales, pero aquí debemos de tomar encuenta que tanto influye la sociedad en el paciente pero sobre todo estar interesado por lo que él comenta detalle a detalle para que no se sienta incomprendido.
Aunque sabemos que las herencias culturales enseñan a las personas a no depender de los demás aunque seamos personas capacitadas para escucharlos y orientarlos para encontrar una solución juntos.
ALGUNAS CONSIDERACIONES TÉCNICAS
SOBRE LA ENTREVISTA
TIPOS DE ENTREVISTA PSIQUIATRICA.
La consulta realizada con propósitos de diagnóstico para aconsejar o tal vez facilitar la obtención de un tratamiento, el psiquiatra trata de determinar el carácter de las dificultades personales en la vida del entrevistado aconsejándole con quién y de que manera podrá obtener un tratamiento o beneficio.
Una psicoterapia breve o un tratamiento continuado, el entrevistador se aboca al diagnóstico y al establecimiento de un conocimiento profesional realizando un mismo tratamiento.
La entrevista en la cual el psiquiatra descubre eso es lo que se espera, las dificultades que aquejan al paciente, sino comenta y comparte con el psiquiatra que puede ayudarlo a eliminar esas dificultades. El propósito de diagnosticar una dificultad del vivir pero con un acento especial en influir en el ambiente más que en el paciente.
La entrevista en relación con la dirección del personal de empresas comerciales o industriales, se pide al psiquiatra que entreviste aun candidato a ser ascendido o trasladado de alguna organización que tiene un funcionario convencido de que algo se puede ganar por medio del estudio de la personalidad.
El propósito de la entrevista tiene mucho que ver con el procedimiento exacto en donde el entrevistador trasmite el entrevistado una mayor sensación de capacidad de adaptación para seguir viviendo y de hacer las cosas mejor como resultado de la entrevista.
EL USO DE LAS TRANSICIONES EN LA ENTREVISTA.
Las transiciones es como debe actuar el psiquiatra en las entrevistas, si es importante si desea saber cual es su posición con otra persona avanzando a lo largo de la entrevista de tal manera que no se pierda el respeto de lo que se intenta lograr.
Las transiciones en las entrevistas como uno de los importantes detalles técnicos que siempre deben suscitarse considerablemente la atención y que requieren una especie de serenidad una continua vigilancia en todo el trabajo del psiquiatra en su trato con extraños de una manera seria e íntima. Conviene siempre observar con la misma facilidad con la cual la gente puede observar un mundo de cosas que se es tan produciendo sin perder su lugar cuando se cambia el tema de la conversación.
Los cambios de tema puede ser muy bien tratado de una a tres maneras que son de importancia y en modo alguno resultan abstracciones artificiales.
La transición suave el entrevistador desea cambiar el tema de conversación, puede cambiar la transición por medio de una declaración adecuada y por lo menos superficialmente veraz.
La transición acentuada no se utiliza una de las maneras corteses de trasladarse el psiquiatra y su paciente de la mano de un tema a otro, y es posible que se olvide de lo que se estaba hablando.
La transición abrupta se introduce un nuevo tema de conversación que es pertinente pero que ha sido introducido en lo que puede llamarse un punto inoportuno sin la menor advertencia por lo común para evitar una ansiedad peligrosa o para provocar ansiedad cuando se observa que de otra manera no es posible llegar a lo que se busca.
LAS ANOTACIONES DURANTE LA ENTREVISTA.
Puede haber personas capaces de tomar anotaciones escritas que pueden resultarles útiles después sin por estar razón desviarse en lo absoluto su atención durante la entrevista. El entrevistador psiquiátrico realiza o más bien estudia lo que puede querer decir el paciente con lo que expresa, estudia la mejor manera en que el mismo puede exponer lo que desea comunicar al paciente y al mismo tiempo observar el tipo general de los hechos que se le comunican o que se están discutiendo.
Tomando notas que tengan un valor más que evocativo o llegue aproximadamente a construir una constancia de palabra por palabra, el hecho de tomar notas no facilita por cierto la comunicación.
LA INTEGRACION INTERPERSONAL DEL ENTREVISTADOR Y EL ENTREVISTADO.
La psiquiatría estudia las relaciones interpersonales que ocurren únicamente en situaciones interpersonales en donde tales situaciones involucran algo más que la simple presencia de dos personas en algún lugar, refiriéndose a dos personas que están relacionadas una con la otra y a esto se le llama integración.
La situación entrevista o serie de situaciones esta integrada por motivos coincidentes y recíprocos del entrevistado y el entrevistador. Lo que se sabe sobre integración de las situaciones interpersonales, en donde la entrevista tiene que prometer utilidad o beneficio para el entrevistado, sintiéndose con derecho a una cierta medida de beneficio derivado de ella y debe obtener ese beneficio. El entrevistador tiene que darse cuenta de que su beneficio de la entrevista tiene que ser algo más imaginario.
Como experto en la observación participante de las situaciones interpersonales, el entrevistador tiene la tarea de influir de tal modo la entrevista que el curso de su participación revele los obstáculos principales y las mayores ventajas en el vivir que constituya características relativamente duraderas del entrevistado.
La función de procesos secretos resulta de utilidad, en el adiestramiento para la tarea de entrevistar, teniendo encuenta el género de datos que pueden ser esperados de etapa en etapa de la entrevista.
Los datos psiquiátricos tienen su origen en la participación en la situación que se esta observando o en otras palabras por medio de la observación participante, se debe tener conciencia en todo momento del hecho de que es un performance de dos personas en la cual el comportamiento del paciente y lo que dice se ajusta por lo que el paciente sabe y es capaz a lo que el adivina sobre el psiquiatra.
El propósito de una entrevista para nosotros es evaluar y dar un diagnóstico para poder orientar al paciente y darle si se puede llamar así un tratamiento para encontrar un beneficio a sus conflictos. También se utiliza en las empresas para detectar si el candidato es capaz de realizar adecuadamente las tareas que debe realizar.
Son necesarias tres transiciones para realizar una entrevista de forma eficiente; transición suave nosotros como entrevistadores si desea cambiar el tema de conversación entre el entrevistado y entrevistador.
La transición acentuada no utiliza una manera adecuada de trasladarse de un tema a otro es muy factible que se les olvide de que están hablando.
La transición abrupta habla de un nuevo tema de conversación en donde se introduce algo inoportuno sin alguna advertencia de que se va hablar de otra situación
EL ENTREVISTADOR
Devereux, 1967, afirma que el científico el comportamiento no puede ignorar la acción recíproca entre sujeto y objeto, con la esperanza de hacerla desaparecer si durante en tiempo suficiente la ignora. Más aún, considera que el acceso a la esencia de la situación observacional la proporciona el estudio del observador, no el del sujeto de observación; siendo el debido. Aprovechamiento de sus actividades y de los llamados trastornos o "perturbaciones" creados por su existencia, las piedras angulares de una verdadera ciencia del comportamiento y no como suele creerse contratiempos deplorables. Bleger, 1985, por su parte, señala que en la entrevista, el entrevistador forma parte del campo condicionando en cierta medida, los fenómenos que él mismo va a registrar. Sólo se logra una objetividad máxima cuando se incorpora al sujeto observador como una de las variables del campo. La dependencia de las manifestaciones del objeto de estudio de la relación establecida con el observador, ha sido uno de los argumentos usados para cuestionar el carácter científico de la entrevista, que Bleger rebate señalando que tal objeción se deriva de una concepción metafísica del mundo, que supone en cada objeto, cualidades dependientes de su propia naturaleza interna; cuando en verdad, las cualidades de todo objeto son siempre relacionales, derivándose de las condiciones y relacionales en las cuales se encuentra cada objeto en cada momento".
Wiener, 1962, nos recuerda lo poco que se ha insistido sobre las marcadas diferencias que existen entre los distintos investigadores del campo psiquiátrico, en lo referente a la obtención de datos relativos a la conducta; diferencias que originan discrepancias diagnósticas importantes.
Siendo tan importante la participación del entrevistador en el tipo, calidad y destino de la relación con el entrevistado, y se debe tener habilidad y juicio intelectual superiores sentido del humor originalidad y variedad de recursos y la mayoría de los autores elaboran listas que pueden resumirse en términos de personalidad madura carácter genital o yo fuerte estos requisitos llevan frecuentemente al principiante a la adopción de roles impostados que perturban la relación interpersonal pues la energía necesaria puede mostrarse inteligentes llenos de recursos y con sentido del humor o para sostener otro tipo recomendadas hace que el entrevistador y no del entrevistado el objeto de atención principal además es necesario tener siempre presente que los entrevistados son personas que han sido objeto de numerosos engaños, rechazos, incomprensiones, humillaciones, agresiones falta de respeto, devaluaciones etc.
Y algunas defensas características son: sometimiento, seducción, complacencia, reto, amenaza desprecio, negativismo, etc. las que a su vez despertaran respuestas emocionales y defensas en el entrevistador que al negar su participación en la cadena de reacciones que se han provocado interpretara mal los fenómenos que se muestran ante sus ojos.
Los elementos más importantes del interés en nuestro caso son el impulso epistemofilico y la capacidad de identificación con el otro que se manifiesta como empatía y comprensión identificarse con el otro sin perder objetividad finalmente implica una capacidad de disociación en el entrevistador que solo se diferencia de las disociaciones de sus entrevistados en que la suya esta a servicio de una finalidad adaptativa en el mejor de los casos, y no defensiva, aunque puede serlo. Se insiste reiteradamente en la necesidad de que quien se dedica a la clínica, se sujete a su vez, a una psicoterapia o psicoanálisis, con la mira de acrecentar su capacidad de identificación con los pacientes, permitirse el libre acceso a sus sentimientos y fantasías, y por tanto al contacto interpersonal idealmente poco distorsionado por sus defensas neuróticas. Es imposible subestimar tanto la utilidad de este recurso como el de la supervisión de la práctica clínica Pero tampoco es factible esperar a que tales procedimientos provean al entrevistador de la honestidad e interés en sus entrevistados, cuando inicia su práctica. Me referiré a la primera dentro del inciso: el entrevistador como sujeto; y al segundo bajo el rubro de: el entrevistador en su interacción,
EL ENTREVISTADOR COMO SUJETO
La honestidad del clínico comienza por lo exploración de los motivos que lo llevan a su elección vocacional, uno de los motivos más frecuentes, consciente o inconsciente, es la necesidad de reparación de objetos internos o de partes de la propia personalidad que se perciben detallados. (Bicas, 1984) Estos intentos de reparación, pueden ser en términos kleinianos, maníacos o depresivos. En el primer caso se habla de seudoreparaciones, en ellas priva la angustia persecutoria y el rechazo del entrevistado se vive, como confirmación de la incapacidad para reparar, y por tanto como corroboración de la destrucción interna y maldad del entrevistador. Para evitar tal catástrofe, anunciada por la presencia de angustia, el entrevistador puede adoptar actitudes seductoras, falsamente amistosas u ofrecer consuelo, estímulo, apoyo y ayudas irreales y extemporáneas, con la mira de obtener la aceptación y afecto del entrevistado. Cuando sus intentos tienen éxito consigue además, bloquear la emergencia del material que el entrevistado considera arruinaría la presunta buena opinión y disposición que hacia él presenta su interlocutor, O bien tal ofrecimiento puede despertar, en personalidades paranoides, una intensa desconfianza porque se interpreta como treta destinada a tomarlos desprevenidos, por sorpresa, con las defensas bajas, ante los fines aviesos del entrevistador. En otras ocasiones, especialmente cuando el encuentro es con un psicótico,
Cuando atraves de a la asunción de del rol de trabajador de la salud mental se consigue negar la patología personal, la conflictiva relegada al inconsciente es claramente percibida por otras atravez de los gestos, actitudes e intervenciones del entrevistador. En estas circunstancias resulta imposible percatarse del momento en que un paciente inicialmente cooperador se torna resistente, no es factible reconstruir la situación que tronco el entrevistado en un ser irritado, culpable, perseguido, rechazado o devaluado, perplejo frente al cambio, el examinador capaz de cuestionarse porque de hacerlo se verían amenazadas sus negaciones y repercusiones, racionaliza y proyecta sobre el paciente su conflictiva personal y se tranquiliza son seeudoexplicaciones del siguiente tenor es resistente a hablar a su sexualidad la culpa ante su agresión se expresa en enrojecimiento.
En algunas ocasiones la motivación para dedicarse a la practica clínica se deriva de la fantasía de satisfacer a través de ella tendencias escoptofilicas de manipulación y control sobre los demás o de obtener amistad afecto y otras ganancias secundarias como obtener compensación de antiguas frustraciones en la curiosidad infantil o en situaciones de impotencia y indefensión también hemos visto que es difícil de emprender la investigación científica de la vida sexual de otras personas si la propia resulta insatisfactoria o presenta verdaderas alteraciones en ambos casos se pretende sustituir la practica perturbada por la contemplación de la ajena derivando de ello el placer ausente en la vida personal en la entrevista surge la sexualidad como uno o más de los temas que requieren exploración siendo esta más o menos complicada dependiendo tanto de la patología como del contexto social del cual proviene el entrevistado pero si quien la investiga tiene en ella un interés más allá de lo profesional el paciente al percibirlo puede reaccionar con angustia al interpretarlo con intento de seducción o bien intenta satisfacer la curiosidad de su interlocutor y su propio exhibicionismo, haciendo un relato detallado y exagerado de sus proezas sexuales.
La necesidad de encontrar a través de la práctica clínica amistad y afecto es como cualquier otra demanda neurótica una búsqueda irreal.
EL ENTREVISTADOR EN SU INTERACCIÓN
Hemos revisado algunas de las motivaciones que subyacen a la elección vocacional del trabajador de la salud mental, que constituyen el substrato frecuentemente inconsciente de su opción profesional. Conscientemente, nos enfrentamos a su interés por proporcionar ayuda a otros seres humanos, y cuando el clínico tiende hacia el campo de la psicodinamia, nos encontramos también con su interés por las fuerzas y mecanismos puestos en juego para provocar una determinada conducta o síntoma. El placer por el conocimiento, impulso epistemofilico, es requisito imprescindible en todo investigación Pero en el caso que nos ocupa, su dirección meta, la mente humana, implica la imprescindible necesidad de ponernos en lugar del otro, de identificarnos con él para entenderlo o identificarse, con un desconocido y más aún si éste es un enfermo mental, despierta diversas ansiedades que, naturalmente, tratamos de contrarrestar a través de nuestros mecanismos defensa habituales. La ansiedad más frecuente en el encuentro con un desconocido se despierta por el temor a la imposibilidad de identificación con él; sea por su rechazo a la relación, sea porque nos resulta tan ajeno y lejano que no encontramos puntos en común con él para identiticarnos y por tanto. entendernos. La defensa habitual es la negación de las diferencias y del desconocimiento mutuos, lo cual puede llevar a actuar inconscientemente, como si ya se hubiera entablado una relación, haciendo innecesaria cualquier presentación. Si socialmente provoca ya, cierta incomodidad iniciar una conversación con alguien de cuya identidad no estaremos seguros, para algunos pacientes la incomodidad puede transformarse en ansiedad severa o verdadero pánico, pues dudosos de su propia identidad, necesitan que el "otro y el ambiente, lo definan al definirse. Todos somos susceptibles de proyectar en situaciones poco definidas, en las que pondremos nuestro marco (le referencia habitual, aunque podemos mover o menor rapidez, recobrar nuestro juicio de realidad y diferenciar ésta lo que ponemos en ella. En cambio, el paranoide, difícilmente puede discriminar a un perseguidor o alucinación. de cualquier desconocido, que de pronto pretende obtener informes sobre el
El tuteo indiscriminado de negar las diferencias entre entrevistado y entrevistador, aunque en ocasiones, trate de justificarse aduciendo la procedencia de lugares en donde es de uso general.
LA ENTREVISTA COMO PROCESO
Una clase de cambio en la actitud de una persona, es bastante fácil de advertir para cualquiera en un caso de conversación, en la situación de entrevista esos cambios en cierto modo más recónditos son cambios en la actitud del entrevistador reflejados por el entrevistado.
Parte del desarrollo de su habilidad procede de la observación más o menos automática de cual es probablemente el caso en lo referente a los sentimientos del entrevistado sobre la actitud del entrevistador.
La impresión del entrevistado puede estar naturalmente muy lejos de lo que el entrevistador calificaría como exacta. Las operaciones del entrevistado proporcionan guías referentes a lo que esta experimentando hacia el tipo de dificultad que habrá de tener con cualquiera que le impresione como superior en capacidad o posición.
IMPRESIONES GENERALES DE LA SITUACION-ENTREVISTA.
Los cambios de las impresiones generales iniciales que se observan durante el curso posterior de la entrevista son útiles como datos, estos son recibidos dependiendo de la eficiencia del entrevistador, o encontrando que resulta productiva la propia entrevista.
La atención del entrevistado a lo que esta ocurriendo puede variar notablemente, a pesar de que algunas personas estén atentas a todo lo que dice el entrevistador, aunque sean cautelosas están decididas a sacar un provecho de la entrevista. Las primeras impresiones sobre la inteligencia de otra persona pueden resultar completamente engañosas, sobre todo cuando se indaga sobre su historia de trabajo puede mostrar que ha logrado progresos extremadamente rápidos en el manejo de cosas complejas, a pesar de que el entrevistador se de cuenta de que para haber logrado eso el entrevistado tiene que poseer una gran inteligencia.
Algunas veces hay repugnancia a ser conducido de tal manera que resulta singularmente difícil conseguir que el entrevistado trate lo tópicos que el entrevistador le presenta aunque puede resultarle muy productivo a algo que no le es pertinente o algo que es tangencial por el momento.
LA OBSERVACION DE CAMBIOS EN LA SITUACION-ENTREVISTA.
El entrevistador observa los cambios que se presentan en las actitudes, que es lo que esta mejorando o empeorando de la situación, hay ocasiones que el entrevistador tiene la impresión de que hay poco o ningún cambio, el entrevistador trata de recoger más o menos automáticamente impresiones cual ha sido de sus propios actos que han influido en el cambio, si esta situación es mala, la entrevista es dura por cualquier motivo conviene que el entrevistador tenga alguna idea sobre que operaciones suyas son responsables del fracaso en lo que respecta a producir un cambio.
La tarea de apreciar los cambios en algunas zonas es muy importante, hasta donde el paciente parece estar más impresionado por la experta capacidad o destreza del entrevistado y más aliviado por su comprensiva manera de hacer las cosas y perfectamente convencido de determinar quien es el paciente y que es lo que lo aqueja.
IMPRESIONES COMO HIPOTESIS QUE DEBEN SER PUESTAS A PRUEBA.
Las impresiones generales a las que me estoy refiriendo son hipótesis burdas relacionadas con el trabajo interpersonal deberán ser sometidas a continuas o recurrentes pruebas o correcciones, el entrevistador puede casi automáticamente que el paciente esta progresando.
El entrevistador obtiene impresiones que al ser estudiadas con cuidado pueden resultar justificadas o injustificadas, deben ser sometidas a pruebas más o menos especificas con la idea de tenerlas con exactitud. Otra forma de poner a prueba las hipótesis es por medio de alguna clase de actividad exploratoria con propósitos claros, el entrevistador formula preguntas críticas, de tal modo que la respuesta indicara si la hipótesis es correcta o inadecuada.
LA SITUACION DE LA COMUNICACIÓN MEJORADA.
El entrevistador sabe que manera la situación a llegado a marchar bien sabe cuales son los puntos de operaciones que aumentará la comunicación del paciente, teniendo valiosos índices de operaciones secretas que te de el paciente son evidentes por inferencia.
El entrevistador debe prestar estrecha atención a los mejoramiento de episodios de la entrevista que marcha maravillosamente bien puede pasar por alto una gran cantidad de los datos que podrían mostrarle lo que seria el entrevistado en una situación más difícil que no este marchando bien.
LA SITUACION DE LA COMUNICACIÓN DETERIORANTE.
Considerando un caso especial en donde se esta produciendo un deterioro de la actitud comunicativa, el paciente se muestra menos comunicativo, pensando que el entrevistador es cualquier cosa que un experto cuando las cosas parecen estar más difíciles en este caso se aconseja que controle su ansiedad por el momento si le es posible y que trate de estudiar el deterioro de la relación.
Algunas situaciones que se supone han estado deteriorándose, el asunto ha estado muy mal desde el principio y el paciente ha sido empujado a presionar al entrevistador sobre como están tan mal las cosas.
En ocasiones el paciente esta tan desalentado con relación al entrevistador que no tarda en darse cuenta de que las cosas no van ha estar bien con ese experto en particular.
Cuando las cosas se están deteriorando le conviene al entrevistador verificar si su paciente le desagrado al entrar en el consultorio, si el paciente le ofendió de alguna manera, o el entrevistador demostró poco interés por algunos aspectos de la información.
TEOREMA DE LA EMOCION RECIPROCA.
Este teorema es la interacción de una situación interpersonal es un proceso en el cual las necesidades complementarias son resueltas dado que los tipos recíprocos de actividad son desarrollados y se facilita la previsión de satisfacción de necesidades similares.
Existe una necesidad de satisfacción de varias fuerzas tales como la lujuria y el hambre y la necesidad esto incluye también una sensación de seguridad personal en las relaciones interpersonales que a su vez puede ser calificada necesidad de evitar o huir de la ansiedad o asimismo, necesidad de autoestima.
Consideremos una situación - entrevista en la cual el entrevistador comunica por medio de gestos tonales o por el tipo de sus observaciones o ambas cosas a la vez lo cual ocurre por regla general su propia necesidad de reaseguración.
En consecuencia los procesos suplementarios que se entretejen alrededor del obstáculo de tal manera que el paciente al sentirse razonablemente seguro llegará a un punto que jamás podría ser alcanzado frontalmente. El otro resultado de la frustración puede ser la desintegración del dinamismo propiamente dicho y la totalidad el sistema de motivación de disociación y los procesos de las entrevistas que comprenden la disociación son sumamente complejos.
EL USO POR EL ENTREVISTADOR DE LAS FORMULACIONES PROCEDENTES
Se considera que todas las situaciones - entrevistas caen el teorema de la emoción reciproca y que los procesos de las entrevistas siguen ese mismo tipo de todos los procesos interpersonales de esto se desprende que el entrevistador muestra su pericia en su elección de un papel pasivo o activo en momentos particulares de la entrevista.
Se puede trabajar con éxito en una situación deteriorante si no se permite que la misma se desintegre eso es inevitable algunas veces es asta deseable. En momentos embarazosos la indagación del entrevistador progresa desde la perplejidad expresada ante la preguntas directas y si es necesario finalmente ante el uso del "como si". En cualquier caso atiende respetuosamente todo aquello que parece llevar una intención comunicativa en forma de contestaciones y comentarios.
Algunas veces resulta útil para el terapeuta tratar una observación que no entiende diciendo
" No estoy seguro de entenderle ¿quiere tener la bondad de decírmelo de otra manera?"
De este modo el psiquiatra no comete errores en la formulación de su pregunta.
Cuando se refiere ala irritación sugiere que un es una de las que sugiere que la irritación ya sea en sus grados suave o violento es una de las operaciones de disfraz más comunes en ansiedad. El entrevistador puede utilizar señales de suave irritación o hasta expresiones de enojo pero si en verdad esta irritado eso significa por regla general que el mismo tiene la necesidad de alguna ayuda psicoterapeuta ya sea de si mismo o de alguna otra persona es imposible de que el entrevistador que pierde la paciencia de cuando en cuando con el paciente haga frente alas muy técnicas necesidades de su labor de entrevistar ni que obtenga conclusiones en la cuales pueda confiar.
La ansiedad resulta casi imposible de evitar de cualquier entrevistador por lo menos durante el curso de algunas entrevistas que lleva a efecto y constituyen su trabajo.
La habilidad en materia de entrevistar incluye como gran parte de su base ciertos procesos para tratar de tal modo las ocasiones de ansiedad que la labor de la entrevista no sea seriamente perjudicada.
El entrevistador debe estar alerta de los movimientos menores de ansiedad en si mismo de modo de modo de que pueda ejercer la previsión con respecto a los procesos que siguen en casi todas las personas se producen una gran ansiedad de la cual la persona interesada no tiene clara conciencia o algún proceso suplementario como es la irritación.
El entrevistador deberá tratar de identificar la causa aparente de la ansiedad al decir aparente quiere decir que tal causa puede ser completamente simple solo una incipiente racionalización y no causara por cierto prejuicio alguno en el entrevistador puede considerar primeramente al entrevistado como fuente de estima reflejada. Si el terapeuta considera que su estimación esta disminuyendo a los ojos del paciente tendrá la tarea de explorar si ello ocurre en efecto y en caso afirmativo determinar las causas de ese intercambio de posición.
El estudiar la posibilidad de que la ansiedad tenga su origen con relación al supuesto fracaso del terapeuta en ponerse a tono con lo que imagina que es el ideal del paciente aunque este ideal puede estar apenas comprendido en el conocimiento efectivo dl paciente propiamente dicho.
Así el terapeuta podrá observarse a si mismo como terapeuta en comparación con lo que imagina que el comportamiento del doctor.
Finalmente al buscar la aparente causa de la ansiedad el entrevistador puede preguntarse si tiene alguna relación con un desarrollo previsto algo que ocurrirá o puede ocurrir. Las posibilidades de ese futuro sospechado pueden ser útilmente estudiadas y la ansiedad ha servido a un propósito en cierto modo indirecto pero importante al atraer la atención a los posibles hechos.
Cual sea el caso de la ansiedad del entrevistador no puede ser evitada por completo es una clara de que es completamente humano y toda vez que la ansiedad estará con el por momentos vale la pena de que trate de sacarle provecho y solo eso puede hacerlo observándola y estudiándola lo mejor posible.
PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA
En el trato con las personas nos damos cuenta de existen reservas en la comunicación, hay cosas de las que no nos atrevemos a pensar y mucho menos a hablar de ellas libremente.
El entrevistador se da cuenta automáticamente de que ninguno de sus pacientes será totalmente "franco".
Lo impide la comunicación es sin duda alguna, la ansiedad, ya que por parte del entrevistado es inevitable.
El trabajo del entrevistador es utilizar sus habilidades para que el paciente este tranquilo,
En la forma de manejar la ansiedad hay dos aspectos importantes:
1. Intenta evitar provocarla.
2. Se esfuerza para limitar su desarrollo.
La instigación de confianza se considera como una técnica para manejar la ansiedad, cuando hay un movimiento terapéutico hábil y adaptado a un fin en las relaciones interpersonales.
Las palabras tranquilizadoras representan un intento por parte de del terapeuta de hacer algo con el lenguaje, pero en esta situación el terapeuta se tranquiliza más que el paciente
La ansiedad es una señal de que la propia estimación y el respeto se encuentran en peligro.
La ansiedad es con frecuencia una señal de disminución prevista de la propia estimación en este sentido es muy mansa y no muy perturbadora, por lo general precede a lo que perturbaría al propio respeto indicando por su aparición, que se tiene que realizar un cambio en la progresión de la actividad -aunque solo sea la del pensamiento- a fin de asegurar el propio respeto del mismo.
La ansiedad es una señal de peligro para el respeto hacia uno mismo, para la consideración que pueden tenerle a uno las personas, aunque estas sean tan solo figuras ideales de la niñez, esta señal de igualdad conduce a un cambio en la situación.
En la entrevista psiquiátrica, el psiquiatra esta por encima del poder del paciente, este cambio cosiste en que el paciente hace algo para provocar el desorden de la situación.
Lo que hace con mayor frecuencia es irritarse, pues cuando las personas están levemente ansiosas en relación a un individuo relativamente extraño para ellas, se irritan, algunas lo hacen aunque se trate de sus más íntimos amigos.
Otro movimiento que se realiza para evitar la ansiedad es el de desarrollar un mal entendido
La persona comienza a hablar de una u otra cosa.
El malentendido es de una clase tan particular que se le denomina "desatención selectiva"
Lo cual quiere decir que la persona no nota lo que le ha provocado la ansiedad y desvía la conversación, si esto fracasa la persona no podrá tener una actuación constructiva en la comunicación.
La resistencia puede relacionarse con la ansiedad esto es algo que se opone algo que se suponía era útil. la ansiedad es un impedimento para el ajuste y obstáculo para la comunicación .Todo concepto que contenga, juntamente con sus otras cualidades, alguna insinuación de que se reflejará desfavorablemente en del psiquiatra hacia el paciente, provocará ansiedad ésta provocará a su vez la "resistencia". Es decir, que siguiendo la introducción del tema amenazador, las cosas ya no salen tan bien o tan fácilmente. El paciente comienza a crear toda clase de argucias para evitar una colisión total con el tópico perturbador, y el instrumental disponible al ser humano para hacer algo en ese sentido es con frecuencia excesivamente importante.
De cosas como éstas, está integrada la práctica de la psiquiatría. Y solo pueden ser, materia para nuevas observaciones y estudio. Solo son datos.
Esto no está limitado solo a la entrevista psiquiátrica. Hasta amigos muy queridos se asustan uno al otro en ocasiones al descubrir que han estado pensando de manera similar con anterioridad a cualquier comunicación verbal sobre un tema determinado. Hay algunas cosas que se cuidan de no comunicarlas al otro. Ciertas cosas podrán molestar a la otra persona y posiblemente poner en peligro la amistad. Siempre hay intentos de llegar a un arreglo hábil, evasiones sutiles y así sucesivamente.
Sus apariencias en la entrevista psiquiátrica no constituyen, en modo alguno, una critica contra el psiquiatra o Su capacidad como tal; no representa conclusión del paciente de que el médico es un débil mental y es posible enganarle. Son necesarias, puesto que están arraigadas en la personalidad.
Donde el entrevistador reconozca que eso es así, tanteando hábilmente su camino entre aquello que es inevitablemente así y aquello que está ajustado al entrevistador, podrá cortar rápidamente las ilusiones engañosas del paciente respecto a lo que le será posible hacer o decir que pueda pasar inadvertido para el entrevistador.
Si cae en la cuenta y considera ofensiva alguna evasión que es natural en el paciente, el psiquiatra no es, un experto en relaciones interpersonales; su irritación ante la evasión del paciente desvía y reduce la posibilidad de un buen resultado.
La primera manera de manejar la ansiedad, consiste en evitar provocarla innecesariamente, en la entrevista eso es, con frecuencia, una cuestión de progresión y transición.
Hasta donde lo permite el psiquiatra deberá tratar de proceder con claridad, de tal modo que el paciente pueda seguir sin esfuerzo la dirección de su pensamiento, ya que si el paciente no tiene la menor idea de lo que el psiquiatra trata de hacer, éste, y de manera patética, estará propenso a no obtener tampoco una idea de lo que el paciente quiere decir cuando le formule alguna declaración, así que resulta conveniente, a no ser que medie una razón clara para mostrarse sutil y misterioso, ser completamente directo, simple y claro.
En la experiencia personal de cualquier psiquiatra debe haber encontrado personas cuyas mentes saltan de tal manera de un tema a otro, que la mitad de las cosas que dicen tienes por fuerza que asombrar al terapeuta.
Con tiempo y tranquilidad a Su disposición, el psiquiatra podría descifrar de que manera diversas observaciones formuladas por el paciente surgió de lo que se estaba diciendo o a lo que se había presentado, en general el psiquiatra tiene solamente una sensación de que: se trata de una persona extraña.
Dice muchas cosas más que las que pensaba decir, y si se detiene a pensar por qué las ha dicho por regla general se encuentra que cada tópico se fue desarrollando, en "forma natural", si los hechos no se produjeron en la forma más saturar, entonces quiere decir que muy probablemente hubo una muy cuidadosa atención a las transiciones, de tal modo que el psiquiatra no se vio sorprendido en ningún momento: Las preguntas que fueron fórmuladas parecían correctas y sensatas, y la persona entrevistada parecía mostrar, en todo momento, una comprensión bastante sensitiva de lo que el psiquiatra estaba tratando de evocar en su mente por lo cual resultó tan fácil seguir y seguir, sin la menor dificultad.
De la misma manera, el entrevistador competente introduce por regla cada nuevo tópico con ciertos gestos de conversación que al tema que se estaba tratando y abren la mente a otro nuevo. Si presenta un nuevo punto de vista o una diferencia de opinión, lo hace de tal manera que indica en forma clara que lo que dice no significa en modo alguno una critica.
Cualquier paciente que llegue al consultorio de un psiquiatra está propenso a la inseguridad, y esa mseguridad aumentará de manera considerable.
El bloqueo". Es un término de significado más bien indeterminado pero comúnmente se refiere a un estado en el cual la proporción del enfoque del habla por medio de la preparación de las cosas que se van a decir se ve muy seriamente perturbada por impulsos contradictorios. Dicho en otros términos, los impulsos prácticamente son una impotencia idéntica, y el resultado es que el paciente no dice nada y se siente sumamente agobiado.
Existen muy escasas probabilidades de que se dé cuenta de los impulsos contradictorios; en algún punto de "desacuerdo", o se limita a quedarse mudo, o como se dice en psiquiatría se quedo en blanco.
La mayor parte de las cosas que nosotros decimos, son revisadas antes de decirlas. Se trata de un proceso de fantástica rapidez, porque siempre hay una gran cantidad de cosas que revisar. La persona que está razonablemente segura de lo que está tratando de hacer, y razón; levemente segura de que tiene que producirse por fuerza un número muy grande de errores e inexactitudes, dirá con frecuencia cosas que requieren ser modificadas después de haberlas dicho. Es decir, aun cuando esa persona pase de la revisión inicial, que es extremadamente apresurada, ofrezcas cosas igual que las ha oído la otra persona, se da cuenta que son inadecuadas y de que necesitan una corrección. Si todo este procedimiento es bloqueado" en el momento en que el paciente se dispone a hablar, resulta fácil comprender por qué se dice tan poco.
El grado hasta el cual una persona se verá libre de esos "bloqueos" es, en medida extraordinaria, la resultante de la facilidad y libertad con las cuales puede expresar todo cuanto se le ocurre, y de esa manera, la simple y fácil progresión del interrogatorio evitará con frecuencia la precipitación de esas Por ejemplo, el hecho de formular una pregunta indirecta, puede dar como resultado, algunas veces, un bloqueo. No obstante, es muy posible que el mismo no sea ni siquiera advertido, ya que todos nosotros, en el proceso de crecimiento, somos muy hábiles en lo que respecta a acomodarnos o adaptados a lo que equivale a una falta de comunicación con la persona con la cual estamos hablando; y de esta manera, uno puede suponer que se ha comunicado algo que en realidad no fue dicho. La pregunta indirecta, compuesta de un comentario corrido, agregados, correcciones y demás, que contiene lo que uno desea saber, o sugiere la interacción que se desea, es, posiblemente, el modo ideal de obtener información de tal manera que uno pueda considerarse razonablemente seguro de lo que está comunicando.
De este modo es conveniente, por regla general, evitar esas desconcertantes cesaciones o lagunas" en la comunicación y ceder paso a paso y siempre sin salirse de la comprensión de la otra persona, de tal manera que ella experimente la sensación de que, debe adónde se dirige el psiquiatra y. por lo tanto, sabe lo a donde dirigirse.
Una consideración que puede llevarnos a no mostrarnos tales errores y obvios en el tren de nuestro errotorio es, asimismo, la de evitar propia la ansiedad, es decir, cuidar en todo momento que no produzca una descomposición o perturbación del paciente, Hay alguna cosas en la investigación, en las cuales el entrevistador no permite a un paciente que siga sus pensamientos, cuando es deseable que el paciente este por asi decirlo desconectado por un momento a fin de evitar que pueda tener una linea de pensamiento demasiado perturbadora.
Una de las mayores responsabilidades del terapeuta consiste en llevar al paciente hacia la disminución de la ansiedad antes que llegue al final de la sesión en lugar de provocarle un estado que le cause una creciente ansiedad, cuando la ansiedad del paciente ya aumento, esa abrupta transición en la cual el psiquiatra destruye simplemente la situación comunicativa y presenta otra distinta en la que produce un cambio tópico provocado por el psiquiatra este llega como un alivio para el paciente y además puede ejercer sobre el una neta influencia educativa.
Si uno se da cuenta de la importancia que tiene el efecto transicional en una situación comunicativa comprobara que le es posible perdonar al paciente esos extensos discursos que en las primeras etapas de la psicoterapia casi nunca lo que uno supone que ha dicho a pesar de que uno puede haberlo dicho muy elegantemente, ocurre a menudo que el paciente no ha dicho nada del discurso habla toda una autoridad.
El problema para todo psicoterapeuta es seleccionar las cosas que se entienden con otras y tratar de construir su argumento psicoterapeutico con esos elementos hasta aquí
El autor se refiere a las técnicas de progresión y transición en la entrevista como medios de evitar la ansiedad en el paciente y restringir su desarrollo cuando aquella existe incidentalmente.
El entrevistador puede preguntar acontinuación de donde saco el entrevistado la impresión de que esa cosa particular que le ha producido ansiedad es tan deplorable para que la persona no vea una vulnerabilidad en la estructura del yo que este especialmente relacionada con una pestilente censura moral en le pasado.
Cuando el psiquiatra no puede tranquilizar al paciente el paciente recurriendo al medio de la magia, la actitud más sensata es no intentarlo solo se necesita dar cuenta que la entrevista ha terminado.
Una situación comunicativa que se presenta cuando el paciente pierde parte de su cautela pone en juego menos esfuerzo para mantener distancia con el entrevistador y se siente más libre de decir lo que acude a su mente. Entonces comenzara a experimentar más agudamente el recuerdo de la gente significativa de su pasado habrá momentos de que el paciente engañara de tal modo al entrevistador debido a la situación que ha vivido revivida que se producirá una situación patética y en tal situación hay en realidad 3 personas el psiquiatra imaginario a quien el paciente dirige su comportamiento y sus palabras el paciente que reacciona ante esa persona imaginaria y el psiquiatra que esta observando y tratando de obtener alguna guía respecto a como Sera esa imagen ante la cual reacciona el paciente y el identifica su papel y lo adopto durante el periodo de tiempo suficiente para que se convierta en una ilusión perfectamente convincente o una desilusion para el paciente.
Tales ilusiones de personas del pasado no se presentan hasta después de que el paciente comienza a sentirse seguro de lo que dice algunas cosas que por regla general jamás diría y de esta manera descubre algo sobre ciertas personas que figuraron en el pasado del paciente cuyo gran significado puede no haber sido nunca claro para el.
CONCLUSIÓN
La entrevista psiquiátrica es muy importante al igual que los otros tipos de entrevista que existen ya que debe ser muy cauteloso para poder iniciar un rapport con empatía y así el paciente arroje datos importantes y relevante para un buen diagnostico y esto ayuda un la forma en que actúan las relaciones interpersonales ya que aplicando un método a la entrevista mediante pasos premeditados así vamos llevando al paciente en línea recta y así no divaga mucho en tiempo lugar y espacio.
La observación forma parte fundamental en una entrevista así como la cuestión de comunicación ya mediante esta se pueden elaborar hipótesis y corroborarlas y así tener un diagnostico exacto y esto es un poco difícil ya que los pacientes diversas personalidades y es difícil definírselas a cada uno de ellos para ello el entrevistador debe poseer la capacidad de comprender, ser sumamente observador y tener mucha habilidad en las relaciones con el sujeto ya que uno sabe mucho respecto a sus pacientes. Ya que una entrevista tienen que alcanzar ciertos objetivos limitados cabe mencionar que la cultura juega un rol muy importante ya que muchas veces la cultura justifica los hechos de muchas cosas que los paciente hayan cometido y ay que estar muy alertas para que la entrevista favorezca al paciente.
El entrevistador debe evitar errores de dar consentimiento tácito a la decepción o a muy serios errores por parte del paciente, también maca algunas técnicas para bajar la ansiedad y los mecanismos de defensa, así como la tensión muscular que muchas veces esto hace que no haya empatía y el paciente trata de engañarnos mediante su problemática porque muchas veces desconfía del terapeuta porque no le tiene la suficiente confianza y también nos marca las diferentes formas de cómo tratar a pacientes paranoides, esquizofrénicos etc. y que preguntas preguntarles en una caso de ansiedad extrema para bajarles la ansiedad antes de que termine la entrevista y en caso extremo de que no se logre a la perfección nos marca que podemos darle cita al día siguiente a reserva del entrevistador.
Aprendiendo a entrevistar niños
Desarrollo Psicológico, Aprendizaje y Educación: Perspectivas Contemporáneas
GUIA PARA CONDUCIR UNA BUENA ENTREVISTA CLINICA
(Ginsburg, 1997)
•
Tener claro que el objetivo del método clínico es conocer cómo piensa el niño
y cómo construye su visión del mundo
•
Contar con una serie de normas significativas -relativas al nivel de desarrollo,factores socioculturales, etc. (tanto procedentes de la literatura científica,
entrevistadores o la propia experiencia)
•
Preparar un protocolo con el cual empezar•
Utilizar tareas que desde el punto de vista teórico sean significativas•
Preparar tareas con las cuales el niño se pueda interesar•
Utilizar tareas variadas•
Preparar tanto preguntas abiertas como semi-abiertas•
Buscar un lugar adecuado para la entrevista•
Tener a punto el equipo para registrar la entrevista (grabadora,videocámara....)
•
Establecer un primer contacto informal•
Explicar el propósito de la entrevista•
Utilizar un lenguaje adaptado a la edad del niño•
Considerar al niño como un experto•
Iniciar con las tareas más sencillas•
Mostrar apoyo y comprensión•
Valorar el esfuerzo del niño•
Manejar con cuidado el afecto•
Estimular la verbalización•
Mostrar una "sensibilidad clínica" hacia el individuo•
Realizar las preguntas fundamentales•
Mantener silencio cuando sea necesario•
Hacer eco (repetir) de la última frase dicha por el niño•
Pedir justificaciones•
Explorar pistas interesantes•
Ayudar al niño en la introspección•
Observar aspectos claves de la conducta del niño•
Reelaborar la pregunta cuando no la entienda el niño•
Modificar la tarea cuando sea necesario•
Repetir y revisar las tareas•
Poner a prueba las respuestas confusas•
Ofrecer contrasugerencias•
Dar pistas y otras formas de ayuda cuando sea necesario•
Llevar a cabo "experimentos" apropiados•
Estimular la manera en que el niño resuelve problemas•
Evitar hablar demasiado•
Evitar las sugerencias•
Evitar realizar correcciones innecesarias•
Evitar "enseñar"La Técnica de la Entrevista Psicológica en Relación a sus Objetivos.
Por: Esperanza Pérez de Pla.
A través del estudio de la Entrevista Psicológica nos introducimos de lleno en el campo de la psicología clínica, lo que nos plantea una serie de preguntas sobre el método clínico en psicología y sobre el objeto de estudio de la psicología en conjunto. La Técnica de la Entrevista Psicológica en Relación con sus Objetivos.
Dra. Esperanza Pérez de Pla.
Quiero expresar en primer lugar mi alegría de visitar Monterrey, de tener la oportunidad de conocerlos, de intercambiar ideas, de pensar juntos.
Y quiero que me acompañen desde el punto de partida, desde el título que le puse a esta plática. Quisiera discurrir con Uds. largamente por los objetivos, o sea el porque y el para qué de las cosas, para terminar entonces con la técnica, el cómo del quehacer. Y todo este camino a propósito de la entrevista psicològica.
Se configura así una verdadera encrucijada, una zona de convergencia de problemas, de la que sacaremos el mayor provecho, pienso, si caminamos lentamente, sin soslayar contradicciones ni polémicas.
Cuando decimos técnica podemos estar diciendo de una manera más elegante “receta”. Y yo respeto mucho las recetas por ejemplo en la cocina, pero tampoco ignoro que detrás de un número que me dice el tiempo de cocción hay una serie de nociones de física sobre presión atmosférica en relación con la altura sobre el nivel del mar, etc. Y no voy a exponerles las ventajas que tiene saber más de estos temas si uno se muda del D.F. a la costa. Me importa más la distancia que media entre la pura práctica y una disciplina científica.
A través del estudio de la Entrevista Psicológica nos introducimos de lleno en el campo de la psicología clínica, lo que nos plantea una serie de preguntas sobre el método clínico en psicología y sobre el objeto de estudio de la psicología en conjunto.
Objetivos, apunta a la finalidad teórica presente en forma implícita o explícita en quien realiza la entrevista.
Pero además quiero contarles una experiencia previa que se me actualizó con esta venida a Monterrey. Imagínense Uds. un grupo de estudiantes de medicina que aprenden Psicología Médica y el primer tema es, por supuesto Entrevista .Psicológica. Ahí el problema es mostrar que los pacientes van al médico en un porcentaje alto por quejas psíquicas; que muchos otros aparentemente orgánicos no lo son realmente, y que aún dolencias indiscutiblemente físicas tienen componentes psicológicos de entidad variable.
La pregunta en ese caso es: ¿Existe o no existe? Y sí existe la enfermedad psíquica, pues aprendemos el instrumento de acercamiento y tratamiento de esos problemas. Pero dentro del equipo de psiquiatras, psicoanalistas y psicólogos que íbamos a hablar de Entrevista Psicológica muy necesitado entre tanto embate médico de fortalecer nuestra identidad, las preguntas planteadas eran ¿qué hacemos? ¿qué estamos estudiando?
Uds. ya son psicólogos, y ya no sólo médicos o estudiantes de medicina les preguntarán qué están haciendo; el cuestionamiento surge seguramente a cada paso de la tarea misma, de la inserción profesional, de cada libro que lean apenas hagan un pequeño esfuerzo de comprensión, de qué esquema tenía ese señor en la cabeza al escribirlo.
Yo pienso que es un enredo productivo y por eso los invito a seguirme. No intentar explorar esta inquietante cuestión es como andar caminando a ciegas alrededor de un pozo, no bien ubicado, sin defensa y a punto de caerse.
A mí me divierte buscar siempre en el Diccionario de la Real Academia. Entrevista: Vista concurrencia y conferencia de dos o más personas en lugar determinado para tratar de resolver un negocio. “Menudo negocio tenemos entre manos verdad”.
Entrevista psicológica. Dice Bleger en su trabajo sobre el tema: Entendemos por tal aquella en que se persigue un objetivo psicológico (investigación, diagnóstico, terapia, etc.)
Es evidentemente una definición tautológica y en ella aparece la palabra: objetivos, pero aquí en un acepción descriptiva: no es una entrevista sociológica por ej., y agrega “Psicología es lo que hace el psicólogo, diferente de lo que hace el periodista, el jefe de personal, etc.”
Creo que es esta una definición incorrecta, por lo parcial: El habito no hace al monje y yo agregaría, el mismo monje puede usar diferentes hábitos. Me refiero a que la entrevista psicológica no es patrimonio del psicólogo, sino que es un método también usado por psiquíatras o médicos generales. Y por otra parte no es muy claro que todo lo que hacen los psicólogos en el campo de la entrevista merezca el nombre de Entrevista Psicológica.
Trataré primero de aclarar las características del método clínico en psicología. El método clínico en general y la entrevista Psicológica. en particular proceden del campo de la medicina. Conservan por su origen una relación con la consulta de la que se espera la orientación, curación, etc. o sea un aspecto práctico empírico.
A la vez han evolucionado para adquirir características propias y un rigor que sustente sus pretensiones científicas que le den el carácter de un procedimiento capaz de producir conocimientos.
Lo que caracteriza al método clínico en oposición al experimental es el estudio en extensión y en profundidad de un caso: el “caso clínico”. A la inversa el método experimental trata de explorar las modificaciones de una sola variable en muchos casos.
Clínico proviene de Clinos = lecho y se refiere al enfermo concreto en su cama, al caso de estudio. La generalización llega por comparación entre diferentes casos; es la enfermedad.
Por supuesto que la relación con el enfermo acostado en su cama ya perdió su valor, pero lo que sí se mantiene es el estudio de un caso singular.
Diversos autores se han empeñado en diferenciar la entrevista psicológica de examen médico.
M. Balint señala cómo para muchos médicos psiquíatras, la Entrevista Psicológica no es más que una forma de entrevista médica. El entrevistador debe comprender las quejas, los síntomas e integrarlos en un cuadro coherente.
El supuesto de esta forma de pensar es que el médico puede examinar al enfermo, como un ingeniero examina una máquina. Esta aspiración se cumple bastante bien en el examen físico corriente.
En la entrevista psiquiátrica se hace más difícil, y se recurre por ejemplo a esquemas de entrevistas, a formularios que deben ser llenados etc. Estamos en presencia de una entrevista cerrada.
Anamnesis es un nombre de amplio uso en medicina, y corresponde a la primer parte del examen médico en que se indaga la información sobre la enfermedad, si el paciente no da los datos hay que extraerlos.
Dice Bleger que el paciente se transforma en un mediador entre su enfermedad, su vida y sus datos por un lado, el médico por otro.
Los datos que el paciente agrega por su cuenta son considerados perturbaciones en el transcurso de la anamnesis.
Esto se opone al trabajo clínico del psicólogo y en especial de la Entrevista Psicológica que intenta el estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto en el curso de la entrevista.
Y como método y concepción de la psicología clínica van unidos, recorreremos varias definiciones para irlas comparando.
En el libro sobre Psiquiatría Dinámica de Franz Alexander figura la siguiente definición de psicología clínica: Es la que se ocupa de los problemas de adaptación del individuo y del estudio y aplicación de las técnicas psicológicas para el mejoramiento de esa adaptación.
Piéron en cambio dice que es la ciencia de la conducta humana basada principalmente en la observación y el análisis profundo de los casos individuales.
Fraise habla de la comprensión del individuo en su totalidad.
Favez Boutunier dice, resumiendo las conclusiones de un grupo de clínicos franceses, que la Psicología Clínica es el estudio del individuo en situación y en evolución. “En situación” se refiere a que el individuo se encuentre en relación con otros frente a una infinidad de condiciones. “En evolución” se refiere a la importancia de la historia y de las perspectivas de futuro.
Esta última ha sido muy utilizada en la teoría de la Entrevista Psicológica pues cada individuo llega al encuentro con todo el caudal de su historia y establece una relación muy particular con otro, el entrevistador, de la cual surgen los datos de la entrevista.
En general para todos los autores citados la Entrevista es la primera parte de un estudio sistemático que se completará con estudios complementarios (tests), que a diferencia de la entrevista son de aplicación mecánica y estandarizada.
El Psicoanálisis agrega elementos esenciales.
Freud, hace ya muchos años, en una carta a Fliess de 30-I-1899, dice: “la psicología contenida en Estudios sobre la Histeria, o sea la vinculación con el conflicto, con la vida; la psicología clínica como me agradaría llamarla”.
Veamos por último lo que dice Daniel Lagache, psicoanalista francés en la Unidad de la Psicología: “La actitud en psicología clínica, consiste en encarar la conducta en su perspectiva propia, inventariar fielmente las maneras de ser y reaccionar de un ser humano, concreto y completo, enfrentado a una situación, buscar establecer sus sentidos, estructura y génesis, revelar los conflictos que las motivan y los procedimientos que tienden a solucionar dichos conflictos.
Esta definición habla de dos objetivos muy relacionados:
1. Objetivo de descubrimiento de los sentidos de la conducta.
2. Objetivo práctico. Encontrar medios de solución de los conflictos.
La dimensión del conflicto que aparece en Freud y Lagache es propia del psicoanálisis y es diferente del concepto biológico de conflicto que se refiere a que la adaptación soluciona el conflicto.
En psicología implica una teoría del aparato psíquico donde la dimensión inconsciente tiene un lugar central.
Existe un conflicto psíquico cuando en el sujeto se oponen exigencias internas contrarias. Puede ser manifiesto, por ejemplo entre un deseo y una exigencia moral, o entre dos sentimientos contradictorios. Puede ser latente y manifestándose a través de síntomas, desórdenes de la conducta, trastornos del carácter, etc. Para el ser humano el conflicto es constitutivo.
Se preguntarán ustedes, después de esta reseña si a cada posición corresponde una diferente técnica de entrevista, y yo les contestaría que en un sentido estricto sí. Pero debemos saber que en las últimas décadas mucho se ha estudiado sobre el tema que nos ocupa y se ha llegado a una teoría de la Entrevista Psicológica que aunque muy definidamente enriquecida por el psicoanálisis también recibió aportes de otras posiciones teóricas.
Tomaré los trabajos de Michel Balint y de Bleger que resumen la evolución de la noción teórica y práctica de la Entrevista.
Señalaré que cuanto menos estructurada y técnicamente más libre sea la entrevista, más influencia psicoanalítica está demostrando.
El psicoanálisis ha aportado: la dimensión inconsciente de la conducta, el concepto de transferencia-contratransferencia, la resistencia, la represión, los mecanismos de defensa, explicación de los síntomas.
Gestalt, comprensión de la entrevista como un todo en el que se incluye el entrevistador, este aspecto también proviene del psicoanálisis, por el concepto de transferencia-contratransferencia.
Topología, estudio del campo psicológico, sus leyes, el enfoque situacional.
Aprendemos a hacer entrevistas a partir de la comprensión del proceso y a la inclusión de nuestros objetivos.
No he nombrado aquí las tesis específicas del método clínico que pueden darle a determinada entrevista un acento especial, aunque se modifican los patrones generales de la misma:
- Diagnóstico
- Investigación
- Orientación y Terapia
Podemos ahora tratar de resumir nuestras ideas:
Afirmamos que la entrevista es una relación entre dos o más personas que intervienen como tales, pero con una asimetría básica entre ellas. Uno es el psicólogo que debe tratar de saber lo que pasa en la entrevista y actuar en consecuencia. También intentar, con su actitud neutra que el entrevistado enfoque el campo de la entrevista según su estructura psicológica particular. Lo que se examina es el resultado de la interacción de ambos y en ese sentido una repetición del examen no proporcionará así los mismos resultados.
Ya no se trata de empeñarse en obtener datos completos de la vida de la persona, sino datos del comportamiento total durante la entrevista. Además, se parte de la consideración de que el entrevistado aporte una historia de su vida y sus problemas (muchos aspectos son inconscientes). Los registraremos a través del discurso, por ej. como lapsus, olvidos, etc. Surgirán en la conducta no verbal, lo consciente y lo inconsciente.
Solo si partimos de una concepción psicoanalítica pondremos atención a estos aspectos, tratando de comprender el sentido de los mismos. Por esta causa es aconsejable dejar que el entrevistado hable sin interrupción del entrevistador. Se promueve así la asociación libre capaz de darnos índice de los nexos inconscientes entre diferentes tópicos y favorecer la disminución de la racionalidad del discurso escudándose del conflicto.
El comportamiento del investigador podrá ser en sí mismo motivo de una exposición. El instrumento de trabajo es la propia persona del investigador. Debe ser, por tanto, un instrumento muy afinado. Dice Balint, comparando la entrevista con la aplicación de los tests, que el entrevistador es el estímulo y debe ser cuidadoso de cómo se presente y cómo seleccione los estímulos que provienen de su persona, y agrega que está demostrado clínicamente que los resultados de la entrevista son comparables a los de una prueba proyectiva.
La actitud de neutralidad cordial es la recomendable, pues con una actitud cordial, es decir, receptiva e interesada, que cree la atmósfera que motive al entrevistado con neutralidad, que implica la no manifestación de opiniones, sentimientos ni ningún aspecto de su vida personal que para él se transformará de inmediato en un estímulo agregado a la situación.
La instalación de la transferencia con la reacción contra-transferencial consecuente, hace peligrar esa actitud neutral y cordial de que hablábamos. Entrenamiento y conocimiento de los problemas personales que pueden intervenir en la situación de entrevista son esenciales. Un conocimiento continuo de aproximación, que permita la comprensión del entrevistado seguido de un alejamiento imprescindible, para mantener la objetividad, (es lo que se) produce.
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